Sự ra đời của các khí cụ neo chặn tạm thời (Temporary Skeletal Anchorage Devices – TSADs) đã giúp điều trị cắn hở trước xương loại II (skeletal Class II AOB) thông qua việc làm lún (intrusion) các răng hàm sau và tự xoay (autorotation) xương hàm dưới, từ đó cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt đồng thời giảm thiểu các tác dụng phụ. TSADs cũng có thể giúp đơn giản hóa kế hoạch điều trị và mang lại kết quả dự đoán trước tốt hơn.  

Các nghiên cứu mô hình phần tử hữu hạn (finite element studies) đã xác định được vị trí của  trung tâm kháng cự   (center of resistance) của toàn bộ răng, cung cấp cơ sở sinh cơ học (biomechanical basis) để hiểu các mẫu di chuyển răng 3 chiều khi sử dụng TSADs. Do đó, việc cân nhắc cả yếu tố sinh cơ học và lâm sàng là cần thiết để điều chỉnh cắn hở trước loại II bằng TSADs.  

Giới thiệu  

Cắn hở trước (Anterior open bite – AOB) là một loại sai khớp cắn (malocclusion) đặc trưng bởi sự thiếu chồng phủ theo chiều đứng giữa các răng cửa hàm trên và hàm dưới. Tình trạng này có thể do nhiều nguyên nhân, bao gồm sai lệch xương, sai lệch răng và các thói quen chức năng. AOB thường được xem là một trong những loại sai khớp cắn khó điều trị nhất để đạt được kết quả thành công và ổn định lâu dài.  

Các phương pháp điều trị truyền thống đối với AOB loại II thường liên quan đến cơ chế chỉnh nha phức tạp và có thể gây ra các tác dụng phụ tiềm ẩn, chẳng hạn như vấn đề thẩm mỹ và duy trì sau khi làm trồi (extrusion) răng hàm lớn hoặc răng cửa. Việc kiểm soát chiều dọc của răng hàm sau ở cả hai cung răng là rất quan trọng trong quá trình điều trị, bởi vì sự trồi răng hàm sau có thể dẫn đến xoay hàm dưới theo chiều kim đồng hồ (clockwise – CW), làm mất đi sự tăng trưởng tự nhiên của hàm dưới trong thời gian điều trị.  

Với sự ra đời của khí cụ neo chặn tạm thời (Temporary Skeletal Anchorage Devices – TSADs), một hướng điều trị mới đã mở ra, giúp điều trị AOB hiệu quả và tối ưu hơn. Lý do sử dụng TSADs là để loại bỏ lực phản ứng không mong muốn từ việc neo chặn lên răng, cho phép giảm tuyệt đối chiều cao xương ổ răng phía sau (posterior dentoalveolar height) thông qua làm lún (intrusion) răng hàm sau, từ đó làm sâu khớp cắn phía trước nhờ sự tự xoay hàm dưới ngược chiều kim đồng hồ (counterclockwise – CCW).  

Phân tích phần tử hữu hạn (Finite Element Analysis – FEA) khi sử dụng TSADs có thể giúp nghiên cứu chuyển động răng và tìm ra cách hiệu quả để ngăn ngừa các tác dụng phụ không mong muốn khi làm lún răng hàm sau.  

Trong bài viết này, chúng tôi sẽ trình bày việc ứng dụng TSADs để điều chỉnh AOB loại II dựa trên các nghiên cứu phương pháp phần tử hữu hạn (Finite Element Method – FEM) nhằm phân tích các yếu tố sinh cơ học liên quan đến việc sử dụng TSADs, những ưu điểm về hiệu quả điều trị, và khả năng giảm thiểu tác dụng phụ so với các phương pháp tạo lực khác. Do đó, chúng tôi hy vọng mang đến những hiểu biết có giá trị về hiệu quả và tính khả thi của TSADs trong điều trị AOB loại II, thông qua việc thảo luận và trình bày bốn ca lâm sàng cùng kết quả điều trị.  

Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị cắn hở trước loại II  

Cắn hở trước (AOB) có thể chia thành hai loại:  AOB do xương   (skeletal AOB) và  AOB do răng   (dental AOB). Việc phân loại chính xác và chẩn đoán hợp lý là điều thiết yếu để xác định kế hoạch điều trị tối ưu. AOB do răng thường đáp ứng tốt hơn với di chuyển răng trong chỉnh nha, trong khi AOB do xương thường cần phối hợp giữa chỉnh nha và phẫu thuật chỉnh hình hàm.  

AOB do răng có thể được điều chỉnh bằng cách thay đổi mặt phẳng cắn (occlusal plane – OP) thông qua việc dựng thẳng ra sau (distal uprighting) các răng hàm sau và làm trồi (extrusion) các răng trước. Cách tiếp cận này chủ yếu tạo ra hiệu ứng xương ổ răng (dentoalveolar effects) tương tự cơ chế bù trừ xương ổ răng tự nhiên. Việc chỉ làm trồi răng trước phù hợp với bệnh nhân AOB có chiều cao mặt trước đủ nhưng khi cười lại lộ răng cửa không đủ.  

Bệnh nhân AOB do xương thường có chiều cao xương ổ răng lớn hơn bình thường, với sự mọc nhiều hơn của răng hàm dưới hoặc hàm trên. Do đó,  làm lún răng hàm (molar intrusion) bằng TSADs   nên là phương pháp điều trị chính đối với AOB loại II do xương kèm kiểu mặt tăng chiều cao (hyperdivergent), nhờ hiệu quả trong kiểm soát chiều dọc. Làm lún răng hàm sẽ tăng độ cắn phủ phía trước (anterior overbite) bằng cách giảm chiều cao xương ổ răng phía sau và gây xoay hàm dưới ngược chiều kim đồng hồ (CCW autorotation).  

Mức độ làm lún thường lớn hơn ở hàm trên so với hàm dưới, vì vỏ xương hàm dưới dày hơn và có thể tạo ra lực kháng lớn hơn đối với lực làm lún so với hàm trên. Ngoài ra, làm lún răng hàm trên thường ổn định hơn so với răng hàm dưới. Vì vậy,  làm lún răng hàm trên   được xem là phương pháp ưu tiên để điều trị AOB. Tuy nhiên, cần lưu ý khoảng cách từ chóp chân răng hàm trên đến thành dưới xoang hàm khi lập kế hoạch làm lún răng hàm trên, đặc biệt ở những bệnh nhân có kiểu mặt tăng chiều cao kèm AOB.  

Kravitz và cộng sự báo cáo rằng tốc độ làm lún toàn bộ răng hàm trên (en-masse intrusion) khoảng 0,5 mm mỗi tháng. Các tác giả khác cho rằng 1,0 mm làm lún răng hàm trên có thể dẫn đến khoảng 2,0 mm đóng cắn hở trước (AOB closure) tùy theo hình thái hàm, và khoảng 2° giảm góc mặt phẳng hàm dưới, kèm xoay hàm dưới hướng lên và ra trước.  

Ngược lại, Umemori và cộng sự khẳng định rằng hệ thống neo chặn xương bằng  miniplates   rất hiệu quả để điều trị AOB do xương, với khoảng 5 mm làm lún răng hàm dưới. Paik và cộng sự đề xuất nên thực hiện  làm lún răng hàm có chọn lọc (differential molar intrusion)   để điều chỉnh AOB bằng TSADs. Phương pháp chính xác (hàm trên, hàm dưới hoặc cả hai) sẽ phụ thuộc vào nguyên nhân gây AOB. Trong các trường hợp AOB nặng, khuyến nghị nên làm lún đồng thời răng hàm ở cả hai cung răng bằng TSADs như một phương pháp tối ưu để đóng góc mặt phẳng hàm dưới.  

Vị trí trung tâm kháng cự (Center of Resistance – CR) của toàn bộ răng  

Vị trí của  trung tâm kháng cự (CR)   đóng vai trò nền tảng để dự đoán hướng di chuyển răng theo kế hoạch, vì kiểu di chuyển răng phụ thuộc vào hướng và vị trí của lực chỉnh nha so với CR của toàn bộ răng. Khi đường tác dụng của lực (line of action of the force) đi qua phía gần (mesial) hoặc phía xa (distal) so với CR của toàn bộ cung răng, mặt phẳng cắn (occlusal plane – OP) sẽ xoay theo chiều kim đồng hồ (CW) hoặc ngược chiều kim đồng hồ (CCW) tương ứng.  

Để điều trị cắn hở trước (AOB), cần  xoay mặt phẳng cắn hàm trên theo chiều kim đồng hồ (CW)   và  xoay mặt phẳng cắn hàm dưới ngược chiều kim đồng hồ (CCW) .  

Phương pháp phần tử hữu hạn (Finite Element Method – FEM)   là một công cụ toán học có thể được sử dụng để xác định vị trí CR. FEM không chỉ hữu ích trong việc xác định CR của toàn bộ cung răng mà còn giúp dự đoán mẫu dịch chuyển răng dự kiến cũng như các tác dụng phụ không mong muốn.  

Trong một loạt các phân tích FEM, vị trí CR của toàn bộ cung răng hàm trên và hàm dưới đã được xác định, cũng như CR của từng răng hàm sau và từng đoạn răng hàm sau. Vị trí CR của toàn bộ cung răng hoặc của đoạn răng hàm sau cần được nhận diện  theo ba chiều (3D)   để đạt được hiệu quả tối ưu trong di chuyển răng. hình 1.  

Các yếu tố sinh cơ học trong điều chỉnh cắn hở trước loại II bằng TSADs  

Lực làm lún (intrusive forces) tác dụng lên răng hàm (molars) ở vị trí phía xa (distal) so với  trung tâm kháng cự (CR) sẽ tạo ra một  mô-men xoay theo chiều kim đồng hồ (CW moment)   trên toàn bộ răng hàm trên và một  mô-men xoay ngược chiều kim đồng hồ (CCW moment)   trên toàn bộ răng hàm dưới. Các mô-men này góp phần hiệu quả vào việc đóng cắn hở trước (AOB closure).  

Nhìn chung,  cơ chế nhổ răng (extraction mechanics)   phù hợp hơn đối với bệnh nhân AOB kiểu tăng chiều cao mặt (hyperdivergent) kèm tình trạng môi không khép kín (lip incompetence) và chen chúc răng, đồng thời tạo ra mức tiến ra trước đáng kể của cằm (chin advancement) (Hình 2A). Ngược lại,  cơ chế không nhổ răng (non-extraction mechanics) được ưu tiên cho bệnh nhân AOB kiểu giảm chiều cao mặt (hypodivergent) có hình thái cằm tốt và chen chúc ở mức nhẹ đến trung bình, dẫn đến ít tiến cằm hơn do hạn chế về khoảng trống (Hình 2B).  

Có  ba bước   trong lập kế hoạch điều trị chỉnh nha – sọ mặt (force–cephalometric treatment planning) nhằm tối ưu hóa đường nét khuôn mặt và đặc điểm khớp cắn:  

1. Xác định vị trí ba chiều của răng cửa hàm trên   dựa trên mức độ lộ răng cửa khi ở trạng thái nghỉ (incisal show at rest).  

2. Đánh giá tình trạng môi không khép kín và hình thái cằm , xác định mức tiến ra trước cần thiết của điểm cằm (chin point) và mức độ tự xoay hàm dưới  

3. Xác định góc mặt phẳng cắn (OP angle)   dựa trên đường cong nụ cười (smile arc) và kiểm soát chiều cao xương ổ răng (dentoalveolar height) của cả nhóm răng sau và răng trước (Hình 2).  

Làm lún răng cửa hàm trên   có thể được chỉ định ngay cả ở bệnh nhân cắn hở trước (AOB) nếu họ có biểu hiện lộ răng cửa quá mức khi ở trạng thái nghỉ hoặc cười hở lợi (gummy smile) (Hình 2A).  

Lực làm lún có thể được áp dụng bằng  TSADs   lên răng hàm trên từ phía má (buccal), phía khẩu cái (palatal), hoặc cả hai phía, trong khi lực làm lún ở răng hàm dưới thường được áp dụng từ phía má.  

Khi lực làm lún được áp dụng lên răng hàm từ phía má,  nghiêng thân răng về phía má (buccal crown tipping)   có thể xảy ra vì đường tác dụng lực đi qua phía má so với  trung tâm kháng cự (CR)   của răng hàm. Hiện tượng nghiêng này có thể được ngăn ngừa bằng các phương pháp:  

• Tạo mô-men torque lên  thanh nối ngang khẩu cái   (transpalatal arch – TPA)
• Thanh nối lưỡi   (lingual arch – LA)
• Torque thân răng về phía lưỡi (lingual crown torque)
• Bẻ cong làm hẹp (constriction bends)  

Các yếu tố lâm sàng trong điều trị cắn hở trước loại II  

1. Torque lên TPA  

2. Torque thân răng về phía má (buccal crown torque)  

3. Bẻ cong làm rộng (expansion bends)  

Khám chức năng lưỡi    
Khi thực hiện phân tích chức năng đối với AOB, cần đánh giá tư thế của lưỡi khi nghỉ, cũng như hoạt động của lưỡi khi nuốt và khi phát âm các âm lưỡi – ổ răng (lingual-alveolar sounds). Việc này bao gồm kiểm tra xem đầu lưỡi có nằm giữa các răng cửa khi nói hoặc khi nghỉ hay không, và xác định sự hiện diện của bất kỳ kiểu nuốt trẻ sơ sinh (infantile swallowing pattern) nào.    
Giải quyết các vấn đề chức năng này trước, trong và sau quá trình điều trị chỉnh nha là rất quan trọng để đảm bảo sự ổn định của kết quả điều trị AOB. Các bác sĩ chỉnh nha cần lưu ý rằng thói quen nuốt sai và tư thế nghỉ của lưỡi không đúng có thể kéo dài thời gian điều trị và làm giảm sự ổn định sau điều trị. Việc nhận diện và xử trí hợp lý các thói quen của lưỡi là rất quan trọng cho cả giai đoạn điều trị và duy trì. Khi đã xác định vấn đề, sự hợp tác của bệnh nhân là yếu tố then chốt để điều trị thành công.  

Vị trí đặt TSADs    
Điều chỉnh AOB sẽ hiệu quả hơn khi TSADs được đặt ở vị trí phía sau hơn, vì chúng tạo ra nhiều mô-men CW hoặc CCW hơn lần lượt trên răng hàm trên và răng hàm dưới.  TSADs trong xương ổ răng (intra-alveolar TSADs)   có thể được sử dụng để làm lún răng sau, nhưng tỷ lệ thành công thấp hơn so với các phương pháp di chuyển răng khác. Ngược lại, khi  TSADs ngoài xương ổ răng (extra-alveolar TSADs)   được đặt ở các vùng khẩu cái và mào gò má – dưới ổ mắt (infrazygomatic crest) ở hàm trên và vùng vỏ xương má ngoài (buccal shelf) ở hàm dưới để điều trị AOB, thì tỷ lệ thành công cao hơn và TSADs có thể được đặt xa về phía sau mà không bị giới hạn giải phẫu như khi đặt ở vị trí giữa các chân răng (interradicular locations).  

Độ nghiêng của mặt phẳng cắn (Occlusal Plane – OP)    
Độ nghiêng của OP có liên quan trực tiếp đến đường cong nụ cười (smile arc) và có thể là yếu tố quan trọng quyết định vị trí của điểm cằm. Độ  

 nghiêng này cần được xác định dựa trên yêu cầu chức năng và thẩm mỹ. Trong các trường hợp AOB, OP có thể được chia thành dạng chữ  V   hoặc chữ  Y   tùy thuộc vào sự hiện diện của tiếp xúc khớp cắn ở răng hàm nhỏ. Nếu OP dạng chữ Y (có tiếp xúc ở răng hàm nhỏ), nên thực hiện  làm lún từng đoạn răng sau (segmental intrusion) ; nếu OP dạng chữ V (không có tiếp xúc ở răng hàm nhỏ), nên thực hiện  làm lún toàn bộ cung răng (total arch intrusion) .    
Mặt phẳng cắn của hàm trên và hàm dưới, vốn có độ nghiêng khác nhau, cần được điều chỉnh để trùng nhau, đồng thời răng nên được dựng thẳng hơn so với OP. Khi làm lún một đoạn răng sau hoặc toàn bộ cung răng, việc xác định CR của đối tượng tác động là rất quan trọng để dự đoán và giải thích mẫu di chuyển răng dự kiến dựa trên mối tương quan giữa đường tác dụng lực và CR.  

Tự xoay hàm dưới ngược chiều kim đồng hồ (CCW autorotation) sau làm lún răng hàm và phối hợp cung răng    
Mức độ tự xoay CCW của hàm dưới sau làm lún răng hàm thay đổi theo từng trường hợp. Sự tự xoay này có thể khắc phục không chỉ tình trạng quá chiều dọc mà còn cả sai lệch theo chiều trước – sau, đặc biệt trong các trường hợp AOB loại II do xương. Tuy nhiên, cần theo dõi cẩn thận bằng phương pháp chồng phim sọ nghiêng (cephalometric superimposition) để phát hiện bất kỳ sự xoay không dự đoán được nào của hàm dưới, đặc biệt ở bệnh nhân có hình thái lồi cầu bất thường hoặc tiền sử rối loạn khớp thái dương – hàm (TMD).    
Làm lún răng hàm có thể dẫn đến sai lệch theo chiều ngang tương đối, do hàm dưới khi tự xoay sẽ đưa cung răng rộng hơn của hàm dưới khớp với cung răng hàm trên vốn hẹp hơn. Vì vậy, trong một số trường hợp, có thể cần  mở rộng cung răng hàm trên   hoặc  thu hẹp cung răng hàm dưới   để bù trừ cho sự khác biệt về chiều ngang giữa hai cung răng.  

Sự trồi bù (compensatory extrusion) của răng hàm dưới trong quá trình làm lún răng hàm trên  

Sự trồi của răng hàm dưới (mandibular molar extrusion) có thể bù trừ một phần cho quá trình làm lún răng hàm trên (maxillary molar intrusion), từ đó làm giảm lượng  tự xoay hàm dưới ngược chiều kim đồng hồ (mandibular CCW autorotation)   dự đoán.    
Đặc biệt, ở những trường hợp có mặt phẳng cắn (OP) dốc hoặc góc mặt phẳng hàm dưới (mandibular plane angle) lớn, răng hàm dưới dễ xảy ra hiện tượng trồi bù hơn.  

Việc kiểm soát cẩn thận sự trồi bù của răng hàm dưới có thể ngăn chặn tình trạng mất tác dụng của quá trình làm lún răng hàm trên, nhất là ở thanh thiếu niên đang mọc răng hàm lớn thứ hai (erupting second molars).  

Do đó,  TSADs hai bên   nên được đặt giữa răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai của hàm dưới để duy trì hoặc làm lún răng hàm dưới trong quá trình làm lún răng hàm trên ở bệnh nhân  AOB loại II do xương   với kiểu mặt dài (long face).  

Sự ổn định của quá trình làm lún răng hàm  

Điều trị AOB nhìn chung tương đối kém ổn định, với tỷ lệ tái phát ở cả hai nhóm răng hàm vào khoảng 10–30%. Răng hàm trên có mức tái mọc (re-eruption) từ 0,5–1,5 mm sau khi đã làm lún thành công ở bệnh nhân AOB. Tỷ lệ tái phát khi làm lún răng hàm trên vào khoảng 23%, góp phần gây tái phát cắn phủ (overbite relapse) ở mức 17%, trong khi tỷ lệ tái phát của quá trình làm lún răng hàm dưới gần 30%.  

Vì vậy, cần xem xét việc  quá chỉnh (overcorrection) , duy trì lâu dài (long-term retention) và tái khám định kỳ (follow-up checks) để giảm tỷ lệ tái phát và theo dõi sự thích nghi của mô mềm và cơ.  

Báo cáo ca lâm sàng  

Ca 1: Làm lún răng sau hàm trên và kéo lùi răng trước hàm trên – hàm dưới ở bệnh nhân AOB loại II do xương, kiểu mặt tăng chiều cao (hyperdivergent) ở tuổi vị thành niên, sử dụng TSADs và nhổ 4 răng hàm nhỏ  

Bệnh nhân nam 15 tuổi đến khám với lý do chính là cắn hở trước, chen chúc răng trước nặng, và môi nhô. Phẫu thuật chỉnh hình hàm được khuyến nghị thực hiện sau khi bệnh nhân ngừng tăng trưởng do AOB nặng và kiểu mặt dài. Bệnh nhân có đặc điểm: xương loại II kiểu tăng chiều cao (skeletal Class II hyperdivergent pattern), đường nét mặt lồi (convex profile), môi không khép kín (lip incompetence), mức lộ răng cửa hơi thiếu khi cười, cung răng hàm trên hẹp, cắn hở trước, cắn chìa lớn (large overjet), mặt phẳng cắn dạng chữ V (V-form OP) không có tiếp xúc răng hàm nhỏ, đường giữa răng hàm trên lệch sang bên phải, và chen chúc răng mức độ trung bình (Hình 3).  

Bệnh nhân được điều trị nong nhanh khẩu cái hỗ trợ mini vít (Miniscrew-Assisted Rapid Palatal Expansion – MARPE) để giải quyết cung răng hàm trên hẹp trong vòng 4 tháng (Hình 4A). Ở hàm trên, răng hàm nhỏ thứ nhất được nhổ, TSADs được đặt ở cả phía má và giữa khẩu cái, kết hợp với thanh nối ngang khẩu cái (TPA) để làm lún răng hàm (Hình 4B). Ở hàm dưới, răng hàm nhỏ thứ nhất được nhổ và TSADs được đặt ở phía má.  

Răng sau hàm trên được làm lún bằng TSADs ở cả phía má và khẩu cái; đồng thời, kéo lùi toàn bộ răng trước (en-masse retraction) được thực hiện ở cả hai hàm bằng TSADs phía má (Hình 4C). Kết quả đạt được là sự hài hòa về thẩm mỹ khuôn mặt, AOB được điều chỉnh nhờ làm lún và kéo lùi răng hàm trên, kéo lùi và dựng thẳng (uprighting) răng trước ở cả hai hàm, cùng dựng thẳng răng sau hàm dưới.  

Tuy nhiên, mặc dù đã làm lún răng hàm trên, sự tự xoay hàm dưới ngược chiều kim đồng hồ (CCW rotation) bị triệt tiêu do hiện tượng trồi bù (compensatory extrusion) của răng hàm dưới.  

Để duy trì kết quả điều trị, bệnh nhân được gắn cố định duy trì (fixed retainers) ở mặt lưỡi của 8 răng trước ở cả hai hàm và sử dụng hàm duy trì tháo lắp dạng wraparound. Ngoài ra, lưới chặn lưỡi (tongue crib) được gắn vào hàm duy trì hàm trên, và bệnh nhân được hướng dẫn tư thế lưỡi đúng.  

Tổng thời gian điều trị là 36 tháng. Sau 3 năm duy trì, kết quả điều trị vẫn được bảo tồn, không có tái phát AOB (Hình 5).  

Ca 2: Làm lún toàn bộ và kéo lùi toàn bộ cung răng hàm trên và hàm dưới ở bệnh nhân trưởng thành AOB loại II do xương, kiểu mặt tăng chiều cao, có sai lệch giữa vị trí khớp cắn tối đa (MIP) và khớp cắn ở tương quan tâm (CRO), sử dụng TSADs và nhổ răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên  

Bệnh nhân nữ 37 tuổi đến khám với lý do chính là môi nhô và cắn hở trước (AOB). Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân có  kiểu xương loại II tăng chiều cao (skeletal Class II hyperdivergent pattern) , đường nét mặt lồi (convex profile), môi không khép kín (lip incompetence), mòn mặt nhai lan tỏa ở các múi răng hàm (generalized attrition of molar cusps), lồi cầu hơi dẹt nhưng không có triệu chứng khớp thái dương – hàm (TMJ symptoms), AOB, và mặt phẳng cắn dạng chữ Y (Y-form OP) với tiếp xúc khớp cắn ở răng hàm nhỏ (Hình 6).  

Ban đầu, bệnh nhân được thực hiện  làm lún toàn bộ cung răng và kéo lùi (total arch intrusion and retraction)   bằng TSADs đặt ở cả phía má và khẩu cái,  không nhổ răng   (Hình 7).  

Sau 4 tháng áp dụng lực làm lún lên răng hàm, hàm dưới có sự dịch chuyển ra sau – lên trên đáng kể (posterior–superior shift), làm lộ rõ sự sai khác giữa CRO và MIP. Vì lý do này,  răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên   đã được nhổ để xử lý tình trạng cắn chìa tăng (increased overjet) (Hình 8).  

Sau 20 tháng điều trị chủ động, khớp cắn chức năng tốt (excellent functional occlusion) đã đạt được. Sự hài hòa thẩm mỹ khuôn mặt và điều chỉnh AOB thành công nhờ làm lún toàn bộ và kéo lùi ở cả hai hàm. Tổng thời gian điều trị là 20 tháng.  

Phác đồ duy trì giống như ca trước, gồm  cố định duy trì ở răng trước, hàm duy trì tháo lắp wraparound, lưới chặn lưỡi và hướng dẫn tư thế lưỡi . Sau 8 năm duy trì, kết quả điều trị vẫn được bảo tồn, không có tái phát AOB.  

Ca 3: Làm lún và kéo lùi răng sau hàm trên – hàm dưới ở bệnh nhân trưởng thành AOB loại II do xương, kiểu mặt tăng chiều cao, môi không khép kín, sử dụng TSADs và điều trị không nhổ răng  

Bệnh nhân nữ 19 tuổi đến khám với lý do chính là môi nhô và cắn hở trước (AOB). Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân có  kiểu xương loại II tăng chiều cao (skeletal Class II hyperdivergent pattern) , môi không khép kín (lip incompetency), đường cong nụ cười ngược (reverse smile arc), lộ răng cửa hàm trên không đủ khi cười, và mặt phẳng cắn dạng chữ Y (Y-form OP) với tiếp xúc khớp cắn ở răng hàm nhỏ (Hình 10).  

Điều trị bắt đầu bằng  làm lún từng đoạn (segmental intrusion)   răng sau hàm trên. Sau đó, tiến hành  làm lún toàn bộ cung răng và kéo lùi (total arch intrusion and retraction)   ở cả hai hàm bằng TSADs đặt ở phía má và khẩu cái (Hình 11).  

Kết quả đạt được bao gồm: sự hài hòa đường nét khuôn mặt, điều chỉnh AOB nhờ làm lún và kéo lùi cả hai hàm, kèm theo  tự xoay hàm dưới ngược chiều kim đồng hồ (CCW autorotation) . Đường cong nụ cười trở nên hài hòa (consonant smile arc) với mức lộ răng cửa hàm trên phù hợp khi cười, nhờ kiểm soát chiều dọc của răng cửa hàm trên bằng TSADs.  

Tổng thời gian điều trị là 25 tháng. Phác đồ duy trì giống như ca trước, gồm cố định duy trì ở răng trước, hàm duy trì tháo lắp wraparound, lưới chặn lưỡi, và hướng dẫn tư thế lưỡi. Sau 9 tháng duy trì, kết quả điều trị vẫn ổn định, không có tái phát AOB.  

Làm lún răng hàm trên và hàm dưới ở bệnh nhân trưởng thành AOB loại II do xương, kiểu mặt tăng chiều cao, sử dụng TSADs và điều trị không nhổ răng  

Bệnh nhân nam 31 tuổi đến khám với lý do chính là cắn hở trước (AOB) và nụ cười kém thẩm mỹ. Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân có  kiểu xương loại II tăng chiều cao (skeletal Class II hyperdivergent pattern) , môi không khép kín (lip incompetency), lộ răng cửa hàm trên không đủ, và đường cong nụ cười ngược (reverse smile arc) khi cười, mặt phẳng cắn dạng chữ V (V-form OP) không có tiếp xúc ở răng hàm nhỏ (Hình 13).  

Điều trị được thực hiện bằng  làm lún toàn bộ cung răng và kéo lùi (total arch intrusion and retraction)   ở cả hai hàm, sử dụng TSADs đặt ở phía má và khẩu cái (buccal and palatal TSADs) (Hình 14).  

Kết quả đạt được bao gồm: sự hài hòa đường nét khuôn mặt, điều chỉnh AOB thành công, và cải thiện nụ cười thẩm mỹ nhờ thay đổi mặt phẳng cắn (OP change) và  tự xoay hàm dưới ngược chiều kim đồng hồ (CCW rotation) .  

Tổng thời gian điều trị là 26 tháng. Phác đồ duy trì giống như các ca trước, gồm cố định duy trì ở răng trước, hàm duy trì tháo lắp wraparound, lưới chặn lưỡi, và hướng dẫn tư thế lưỡi. Sau 1 năm duy trì, kết quả điều trị vẫn được bảo tồn, không có tái phát AOB (Hình 15).  

Kết luận  

AOB loại II do xương (skeletal Class II AOB) có thể được điều chỉnh bằng cách áp dụng lực làm lún (intrusion) và kéo lùi (retraction) thích hợp cho cả hai cung răng, dựa trên vị trí  trung tâm kháng cự (CR)   của toàn bộ răng.  TSADs   là phương pháp hiệu quả để làm lún răng sau, giúp điều chỉnh AOB và cải thiện sự hài hòa khuôn mặt thông qua  tự xoay hàm dưới ngược chiều kim đồng hồ (CCW rotation) .  

Tuy nhiên, các tác dụng phụ như  nghiêng răng sau theo chiều ngoài – trong (buccolingual tipping)   cần được ngăn ngừa bằng  thanh nối ngang khẩu cái (TPA) ,  thanh nối lưỡi (LA) , và các kỹ thuật bẻ dây cung (archwire bends) nhằm tạo torque thân răng theo chiều ngoài – trong, thu hẹp (constriction) hoặc mở rộng (expansion).  

Do đó,  thiết kế cơ sinh học hợp lý ,  theo dõi cẩn thận ,  quá chỉnh (overcorrection) , và  phác đồ duy trì phù hợp   là những yếu tố thiết yếu để đạt được kết quả điều trị thành công đối với AOB loại II do xương.