. Ngoài kiểu mọc răng tương đối chính xác của các loại răng khác nhau, dường như có một thời gian mọc răng rất chính xác cho các răng tương đồng, tức là, sự mọc răng giữa hai bên trái và phải không nên chênh lệch quá 2–4 tháng. Nếu không phải như vậy, có thể tồn tại một chướng ngại vật cản trở quá trình mọc răng.[1].

Cho đến gần đây, các nghiên cứu lâm sàng về sự mọc răng chủ yếu dựa trên hình ảnh X-quang hai chiều. Tuy nhiên, với các kỹ thuật hình ảnh y khoa mới hơn, như chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI), việc phân tích ba chiều về sự mọc răng đã trở nên khả thi (Hình 5.1a,b). Nhờ các công nghệ này, việc xác định chính xác hơn đường mọc của từng chiếc răng hiện nay là có thể.

Đường mọc răng được xác định bởi các yếu tố di truyền và môi trường cục bộ. Một trong những yếu tố môi trường cục bộ quan trọng nhất là sự chen chúc giữa các răng đang phát triển và mọc.[2].

Đường mọc răng được xác định bởi các yếu tố di truyền và môi trường cục bộ. Một trong những yếu tố môi trường cục bộ quan trọng nhất là sự chen chúc giữa các răng đang phát triển và mọc.

Cơ chế mọc răng đã được nghiên cứu trong một thời gian dài và nhiều giả thuyết đã được đề xuất, bao gồm tám cách giải thích khác nhau về cách sự mọc răng diễn ra [2,3]. Hiện nay, “giả thuyết nang răng phân cực” có thể là giả thuyết giải thích tốt nhất các giai đoạn đầu của quá trình mọc răng ở con người (Hình 5.2).

. Theo giả thuyết này, phần nang răng phía thân răng sẽ bắt đầu hoạt động tiêu hủy của nó khi quá trình hình thành chân răng bắt đầu.

Quá trình này được phối hợp bởi sự phát triển xương có chọn lọc ở phần chóp nang răng. Nhờ hoạt động phối hợp giữa tế bào hủy xương (osteoclast) và tế bào tạo xương (osteoblast), sự di chuyển mọc răng sẽ diễn ra. Hướng di chuyển này dường như được định hướng bởi một ống mọc răng, là một ống trong xương được lấp đầy bởi mô trung mô sinh răng có chứa các đảo biểu mô sinh răng.

Ống này sẽ mở rộng trong quá trình mọc răng, từ đó dẫn hướng răng vào đúng vị trí trong xương hàm. Khi răng vĩnh viễn đang mọc đã tiêu hủy răng sữa bên trên và/hoặc xương, bước tiếp theo là xuyên qua niêm mạc miệng.

Các rối loạn trong quá trình mọc răng liên quan cả đến bệnh lý xương với sự chậm phát triển của các tế bào tạo xương (osteoblast), tế bào hủy xương (osteoclast), và tế bào hủy ngà răng (odontoclast), cũng như sự hiện diện của răng dư. Do đó, ngay cả ở những vùng không có răng dư, việc rụng răng sữa và mọc răng vĩnh viễn cũng có thể bị chậm trễ nghiêm trọng hoặc ngừng hẳn (Hình 5.4). Vì vậy, trẻ em mắc hội chứng CCD nên được theo dõi từ sớm để phát hiện các rối loạn trong quá trình mọc răng (và các bất thường răng miệng khác), đồng thời tiến  hành  điều  trị  càng  sớm  càng  tốt  [6–9]. Những người mắc hội chứng tóc-răng-xương (tricho-dento-osseous syndrome – TDO) được đặc trưng bởi rối loạn trong quá trình phát triển tóc, răng và xương. Bệnh nhân có chiều cao bình thường, nhưng hệ xương, bao gồm cả xương sọ mặt, có mật độ dày và cho thấy sự tái cấu trúc xương bị rối loạn với hoạt động của tế bào hủy xương bị giảm. Sự mọc răng bị chậm trễ ở cả răng sữa và răng vĩnh viễn, nhưng nghiêm trọng nhất ở răng vĩnh viễn, có thể dẫn đến hiện tượng ngừng mọc và duy trì nhiều răng vĩnh viễn (Hình 5.5). Nguyên nhân của các vấn đề mọc răng này liên quan đến sự giảm hoạt động của tế bào hủy xương. Do đó, trẻ em mắc hội chứng TDO cần được theo dõi từ sớm để phát hiện các rối loạn mọc răng (và các bất thường răng miệng khác) và tiến hành điều trị càng sớm càng tốt. [9].

Những người mắc hội chứng xương dày (pycnodysostosis) được đặc

trưng bởi vóc dáng thấp do sự ngắn lại của các chi. Hệ xương, bao gồm cả xương sọ mặt, có đặc điểm là bệnh xương hóa đá (osteopetrosis) với tình trạng xương dễ gãy tăng lên. Mật độ xương hàm tăng cao, kết hợp với sự chen chúc răng nghiêm trọng, dẫn đến chậm mọc răng ở cả răng sữa và răng vĩnh viễn, nhưng nghiêm trọng nhất ở răng vĩnh viễn. Do đó, răng vĩnh viễn có thể bị ngừng mọc và kèm theo nhiều bất thường răng khác (Hình 5.6). Trẻ em mắc hội chứng này cần được theo dõi các rối loạn mọc răng từ sớm và điều trị nên được thực hiện càng sớm càng tốt[10].

Rụng răng sữa sớm

Các bệnh lý toàn thân liên quan đến rụng răng sữa sớm bao gồm bệnh mô bào Langerhans (histiocytosis), hạ phosphate máu (hypophosphatasia), và giảm bạch cầu trung tính (neutropenia)..

Bệnh mô bào (histiocytosis) là một hội chứng bao gồm các bệnh như u hạt ưa eosin (eosinophilic granulomas) đa ổ, bệnh Hand–Schüller– Christian, và bệnh Letterer–Siwe. Hiện tượng mất sớm răng sữa phía sau thường gặp, trong khi răng phía trước ít bị ảnh hưởng hơn.

Hạ phosphate máu (hypophosphatasia) là một bệnh chuyển hóa với sự suy giảm khoáng hóa xương. Hoạt động của enzyme alkaline phosphatase trong huyết tương và các mô bị giảm. Thường xuyên quan sát thấy hiện tượng răng sữa lung lay và rụng sớm. Răng cửa là loại răng bị ảnh hưởng nhiều nhất, trong khi răng hàm sữa hiếm khi bị ảnh hưởng. Răng mắc bệnh có khiếm khuyết ở lớp cementum. Thường xảy ra tình trạng mất xương ổ răng nghiêm trọng với ít hoặc không có viêm nướu. Các răng thường bị rụng mà không có dấu hiệu tiêu chân răng.

Trong giảm bạch cầu trung tính (neutropenia), sự giảm số lượng bạch cầu trung tính lưu hành trong máu dẫn đến giảm khả năng chống lại nhiễm trùng, điều này có thể khiến trẻ dễ bị viêm nướu và viêm nha chu

Hình 5.5: Hình ảnh phim toàn cảnh (orthopantomogram) của một bé gái 13 tuổi mắc hội chứng tóc-răng-xương (tricho-dento-osseous syndrome). Chú ý tình trạng mọc răng vĩnh viễn chậm nghiêm trọng ở nhiều răng và xương hàm có mật độ dày đặc

Rụng răng sữa sớm có thể xảy ra trong các bệnh khác, khi mô nha chu bị phá hủy bệnh lý, như trong hội chứng Papillon–Lefèvre (tăng sừng hóa lòng bàn tay và bàn chân kèm theo viêm nha chu), hội chứng Down, và hội chứng Ehlers– Danlos. Nguyên nhân khác gây rụng răng sữa sớm có thể là các tổn thương nang trong xương hàm, như được thấy trong bệnh cherubism (Hình 5.7).

Rối loạn tại chỗ ảnh hưởng đến sự mọc và rụng răng Điều quan trọng là phải chẩn đoán vị trí của chướng ngại vật cản trở quá trình mọc răng. Nguyên nhân chủ yếu là sự chen chúc răng, có thể dẫn đến tình trạng răng ngầm. Nếu đây là trường hợp xảy ra, việc mở rộng cung răng hoặc nhổ răng là cần thiết. Sự chen chúc răng thường gây ra va chạm giữa các nang răng, khi một nang răng nằm chồng lên nang răng khác, dẫn đến cả hai răng đều không thể mọc.

Hình 5.6: Hình ảnh phim toàn cảnh (orthopantomogram) của một bé trai 10 tuổi mắc hội chứng xương dày (pycnodysostosis). Chú ý tình trạng mọc chậm của nhiều răng vĩnh viễn và xương hóa đá (osteopetrotic bones).

. Một nguyên nhân phổ biến khác là đường mọc răng sai vị trí (ectopic eruption path), và trong những trường hợp này, việc nhổ răng sữa tiền nhiệm và/hoặc can thiệp phẫu thuật để tạo đường mọc răng mới là phương pháp điều trị được lựa chọn. Đôi khi cần sử dụng lực kéo chỉnh nha. Trong trường hợp có bệnh lý ở nang răng và dây chằng nha chu (PDL), hiện tượng ngừng mọc răng có thể xảy ra; tình trạng này được gọi là răng duy trì (retention).Retention được chia thành retention nguyên phát và retention thứ phát. Retention nguyên phát có nghĩa là sự mọc răng bị ngừng lại ở giai đoạn trong xương do bệnh lý của nang răng và đôi khi do dính khớp ảnh hưởng đến thân hoặc chân răng. Retention thứ phát có nghĩa là một chiếc răng đã mọc lên nhưng do dính khớp ở chân răng, răng không thể tiếp tục mọc thêm và do đó dần dần lún sâu hơn (infraocclusion). Trong trường hợp retention nguyên phát, phương pháp điều trị được lựa chọn thông thường là bóc tách phần mô che phủ răng.

In the case

Các triệu chứng liên quan đến việc mọc răng

Thường thì răng sữa nhú lên xuyên qua nướu mà không gây ra bất kỳ triệu chứng nào. Tuy nhiên, ở một số trẻ, các triệu chứng tại chỗ như đỏ và sưng ở niêm mạc miệng phía trên răng đang mọc có thể xuất hiện. Những triệu chứng này thường xảy ra vài ngày trước khi răng nhú ra ngoài. Trẻ cũng có thể biểu hiện các dấu hiệu kích ứng tại chỗ, chảy nước   dãi,   và   đôi   khi   sốt   nhẹ. Trước đây, điều trị các vấn đề liên quan đến mọc răng tập trung vào cả các triệu chứng tại chỗ và các triệu chứng toàn thân được cho là có liên quan. Vì việc massage nhẹ nhàng vùng nướu rõ ràng có thể làm giảm khó chịu, nên đã có nhiều biện pháp được đề xuất để xoa bóp nướu. Vòng cắn bằng cao su có thể được khuyến nghị vì dễ vệ sinh, không thể nuốt phải và không làm tổn thương nướu.

Niêm mạc xơ hóa và nang mọc răng

Những thay đổi ở niêm mạc miệng bao phủ răng đang mọc có thể gây ra rối loạn mọc răng. Nếu trẻ nhai nhiều đồ vật cứng, niêm mạc ổ răng có thể trở nên xơ hóa hơn, dẫn đến chậm mọc răng (Hình 5.9). Trong một số trường hợp, cần phải phẫu thuật loại bỏ các mô bị thay đổi do gây đau khi nhai.

Hình 5.9: Mô nướu xơ hóa làm chậm quá trình mọc của răng hàm sữa.

Một phát hiện thường gặp ở trẻ nhỏ là nang mọc răng. Chúng thường là các chỗ sưng phủ lên răng đang mọc và có thể thay đổi kích thước. Nang chứa dịch mô và đôi khi cả máu (nang máu mọc răng) tích tụ ở bề mặt lớp biểu mô men răng thoái triển.

Trong hầu hết các trường hợp, không cần điều trị vì sự thay đổi ở niêm mạc chỉ làm chậm quá trình mọc răng vài tuần. Tuy nhiên, nếu nang gây khó chịu hoặc niêm mạc ổ răng bị dày lên một cách bệnh lý, có thể cần phải phẫu thuật bộc lộ răng. Các thay đổi tương tự cũng được tìm thấy ở bộ răng vĩnh viễn (Hình 5.10a,b).

Hiện tượng răng hàm sữa bị lún (Infraocclusion)

Định nghĩa của hiện tượng lún răng là khi răng nằm thấp hơn mặt phẳng/mức khớp cắn bình thường từ 1 mm trở lên. Răng hàm sữa bị lún thường đạt được tiếp xúc khớp cắn trước khi phát triển hiện tượng dính khớp. Sau sự phát triển theo chiều dọc của xương ổ răng xung quanh, răng bị dính khớp dường như dần bị lún xuống vị trí thấp hơn trong khớp cắn.

Việc chẩn đoán dính khớp khó được xác định qua hình ảnh X-quang nhưng lại dễ xác định bằng kiểm tra gõ và qua quan sát lâm sàng.Hiện tượng lún răng hàm sữa có thể được phát hiện sớm từ 3–4 tuổi, nhưng phổ biến hơn ở 10 tuổi; khi đó, bất thường này được ghi nhận ở khoảng 10% trẻ em. Hiện tượng lún răng được cho là có yếu tố di truyền. Việc điều trị phụ thuộc vào sự hiện diện của răng vĩnh viễn kế nhiệm răng bị lún. Nếu có răng kế nhiệm, có thể kỳ vọng răng rụng bình thường với sự chậm trễ từ 6–12 tháng (Hình 5.11) mà không cần nhổ răng bị dính khớp. Nếu răng vĩnh viễn kế cận nghiêng mạnh về phía răng bị dính khớp, có thể cần điều chỉnh chỉnh nha sớm. Trong trường hợp không có răng kế nhiệm, kế hoạch điều trị phải dựa trên kết luận rằng không thể kỳ vọng sự rụng răng bình thường.

Nonextraction side

Extraction side

Age

Quá trình mọc răng đã được mô tả trước đó trong chương này. Tuy nhiên, các rối loạn mọc răng thường gặp nhất ở bộ răng vĩnh viễn thường có nguồn gốc tại chỗ (Box 5.3).

Mọc răng sai vị trí

Trong các cung răng chen chúc, răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có thể bị cản trở bởi phần lồi phía xa của răng hàm thứ hai sữa (Hình 5.13). Chân xa của răng hàm sữa sẽ bị tiêu, răng hàm lớn vĩnh viễn bị kẹt và quá trình mọc răng bị dừng lại. Tuy nhiên, có báo cáo rằng sự tự điều chỉnh xảy ra ở khoảng một nửa số trường hợp. Do đó, nên có một khoảng thời gian theo dõi hợp lý trước khi thực hiện nhổ răng sữa hoặc điều trị chỉnh nha.

Mọc răng sai vị trí ở răng nanh hàm trên xảy ra ở khoảng 2% trẻ em. Có báo cáo rằng 12% các răng nanh mọc sai vị trí này sẽ gây tiêu chân răng với các mức độ khác nhau ở răng cửa kế cận (Hình 5.14). Do đó, việc kiểm tra định kỳ bằng cách sờ vào mặt ngoài (buccal) và mặt trong (palatal) để xác định vị trí răng nanh là rất quan trọng khi trẻ ở độ tuổi 9–10 tuổi. Nếu không thể sờ thấy răng nanh ở mặt ngoài (buccal), cần thực hiện kiểm tra X-quang chi tiết để phát hiện bất kỳ hiện tượng tiêu chân răng nào hoặc nguy cơ tiêu chân răng ở các răng kế cận.

Điều trị trong trường hợp có hiện tượng tiêu chân răng là thay đổi hướng mọc của răng nanh. Trong hầu hết các trường hợp, có thể đạt được điều này bằng cách nhổ răng nanh sữa. Trong các trường hợp nghiêm trọng, cần can thiệp chỉnh nha, bao gồm phẫu thuật bộc lộ răng nanh và sử dụng khí cụ cố định để đặt răng vào đường mọc thích hợp (xem thêm Chương 21)

Răng cửa giữa hàm trên có thể mọc muộn và sai vị trí ở mặt ngoài (labial) do chấn thương sớm ở vùng này, sự hiện diện của u răng (odontomas) hoặc răng dư. Do vị trí và góc chân răng, chúng đôi khi có xu hướng mọc ở niêm mạc tiền đình. Sau khi phẫu thuật bộc lộ, răng cửa thường tự mọc lên và cuối cùng sẽ nằm đúng vị trí với niêm mạc được phục hồi (Hình 5.15a,b).Ở trẻ có cung răng chen chúc, răng cối nhỏ thứ hai ở hàm trên thường bị lệch vị trí và mọc ở mặt trong (palatinally) (Hình 5.16), trong khi răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới có xu hướng bị ngầm ở vị trí trung tâm của xương hàm. Điều trị ở hàm trên chủ yếu là nhổ bỏ răng mọc sai vị trí, trong khi ở hàm dưới, răng cối nhỏ thứ nhất có thể được nhổ để răng cối nhỏ thứ hai ngầm có thể mọc lên. Ngoài ra, nếu răng hàm sữa thứ hai vẫn tồn tại, việc nhổ bỏ răng này thường sẽ dẫn đến sự mọc lên của răng cối nhỏ mọc sai vị trí.

Vị trí răng sai lệch (Ectopic Malpositions)

Ở trẻ em có răng sai vị trí, ví dụ như răng cối nhỏ hoặc răng nanh nằm ngang trong xương hàm, phương pháp điều trị phổ biến nhất là phẫu thuật nhổ bỏ. Tuy nhiên, nếu có đủ khoảng trống, phẫu thuật bộc lộ răng có thể dẫn đến răng tự mọc lên trong đường khớp cắn (Hình 5.17a đến 5.17c). Đôi khi, một răng sai vị trí có thể gây rối loạn mọc răng ở các răng xung quanh. Ở trẻ em, điều này có thể xảy ra khi răng khôn sai vị trí cản trở sự mọc của răng hàm lớn thứ hai (Hình 5.18).

Hậu quả của chấn thương

Chấn thương răng liên quan đến sự lún của răng cửa sữa có thể gây tổn thương nghiêm trọng đến răng vĩnh viễn kế cận đang phát triển (xem thêm ở Chương 18 và 19). Hệ quả là tình trạng biến dạng chân răng (dilaceration) có thể gây ra những rối loạn nghiêm trọng trong quá trình mọc răng. Trong khoảng một nửa số trường hợp, răng sẽ không mọc lên và cần phải được nhổ bằng phương pháp phẫu thuật hoặc tiến hành kỹ thuật lột nướu, từ đó răng có thể tự mọc lên một cách tự nhiên. Trong khoảng một nửa số trường hợp, răng sẽ không mọc lên và răng bị biến dạng cần được loại bỏ bằng phẫu thuật hoặc thực hiện kỹ thuật lột nướu quy trình này sẽ dẫn đến việc răng tự mọc lên

Ngay sau khi tình trạng này xảy ra, cần loại bỏ phần thân răng bị biến dạng và phục hồi răng bằng composite. Điều này giúp ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập vào ống tủy qua khe lõm liên quan đến biến dạng thân răng. Mặt khác, biến dạng chân răng có thể dẫn đến sự phát triển và mọc răng sớm (Hình 5.19).

Hình 5.16: Răng tiền hàm thứ hai hàm trên mọc ở vùng khẩu cái do tình trạng chen chúc răng

Hình 5.18: Răng cối lớn thứ ba hàm trên mọc lạc chỗ, gây cản trở quá trình mọc của răng cối lớn thứ hai ở một thiếu niên 15 tuổi. Lưu ý các chân răng cong của răng bị ngầm nằm gần xoang hàm

Hình 5.17: (a) Sự phát triển muộn của răng tiền hàm thứ hai hàm dưới bị ngầm ở một thiếu niên 14 tuổi. (b) Hai năm sau, sau khi tiến hành bộc lộ răng bằng phẫu thuật. (c) Sau thêm 2 năm, răng đã tự mọc lên và quá trình phát triển chân răng được hoàn thiện.

Hình 5.19: Sự phát triển và mọc răng sớm của răng cửa giữa hàm dưới bị biến dạng chân răng, do chấn thương lún tác động lên răng cửa sữa ở độ tuổi 1 năm.

Răng dư, răng thừa ở đường giữa (mesiodens), và u răng (odontomas)

Răng dư, răng thừa ở đường giữa (mesiodens) và u răng (odontomas) là những nguyên nhân chính gây rối loạn trong quá trình mọc răng (Hình 5.20 và 5.21). Tuy nhiên, cần hiểu rằng không phải tất cả các răng dư, răng thừa ở đường giữa hoặc u răng đều ảnh hưởng đến quá trình mọc răng. Chỉ khi nang bao quanh phần tử răng nằm trên đường mọc răng thì sự ngầm (va chạm nang) mới xảy ra.Chẩn đoán sớm dựa trên khám lâm sàng và chụp X-quang là rất quan trọng để quyết định phương pháp điều trị và thời điểm thực hiện nhằm đạt kết quả tối ưu. Trong hầu hết các trường hợp, điều trị bao gồm việc loại bỏ răng dư, răng thừa ở đường giữa và u răng bằng phẫu thuật

Hình 5.20 Răng dư (mesiodens) cản trở sự mọc của răng cửa giữa ở một bé trai 10 tuổi.

Figure 5.21 U răng (odontoma) cản trở sự mọc của răng nanh hàm dưới vĩnh viễn

Ankylosis (tiếng Việt: dính khớp)

Tiêu mòn răng (infraocclusion) và dính khớp (ankylosis) ở các răng cửa và răng cối lớn thứ nhất vĩnh viễn là một vấn đề lâm sàng lớn đối với nha sĩ nhi khoa. Tình trạng dính khớp của răng cửa thường do chấn thương răng gây ra, và phương pháp điều trị được thảo luận trong Chương 18. Chẩn đoán dính khớp ở răng cối lớn vĩnh viễn được thực hiện dựa trên kiểm tra gõ răng và sự gia tăng tình trạng răng bị lún (infraposition) theo sự phát triển (Hình 5.22a, b).Đặc điểm X-quang điển hình là dấu hiệu dính khớp ở vùng giữa hai chân răng, ảnh hưởng đến khu vực chẽ chân răng (furcation). Các nỗ lực để làm răng bị dính khớp mọc lại bằng phương pháp chỉnh nha thường không thành công. Điều trị đối với các răng bị tiêu mòn nghiêm trọng do dính khớp là nhổ bỏ bằng phẫu thuật ngay khi chẩn đoán được xác nhận.

Rối loạn phát triển

Rối loạn phát triển răng, chẳng hạn như các bất thường về hình thái và rối loạn khoáng hóa nghiêm trọng, có thể làm chậm trễ hoặc ức chế quá trình mọc răng, có thể do các khiếm khuyết ở bao răng thân răng (coronal follicle). Trong các trường hợp, ví dụ như loạn sản răng cục bộ (local odontodysplasia, hay còn gọi là “răng ma”), quá trình  mọc  răng  thường  không  xảy  ra  (Hình  5.23).

Figure 5.23 Loạn sản răng (odontodysplasia) dẫn đến sự ngừng mọc răng ở cả bộ răng sữa và răng vĩnh viễn.

Nang

Các loại nang phổ biến nhất gây ra vấn đề mọc răng là nang thân răng (dentigerous cysts, hay follicular cysts). Các nang này bắt nguồn từ bao răng (dental follicle) của các răng chưa mọc. Nang có thể phát triển với kích thước lớn, từ đó ức chế sự mọc của răng bị ảnh hưởng, đồng thời có thể làm lệch vị trí các mầm răng xung quanh.

Điều trị các nang nhỏ là phẫu thuật bóc nang (enucleation), nhưng đối với các nang lớn, phương pháp khuyến nghị là giải áp nang (decompression) để tránh các khuyết tật sau phẫu thuật (xem Chương 15). Thông thường, răng bị ảnh hưởng có thể mọc sau khi điều trị (Hình 5.24a đến 5.24d).